دریافت مستقیم نوبت لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.نوع ویزیت *ویزیت در منزلوزیت آنلاین مستقیم – کارت به کارت کردن هزینهوزیت آنلاین – خیریهدکتر تواسنپ دکتردر صورتی که به دلیل مشکل مالی قادر به پرداخت هزینه نیستید، از گزینه “ویزیت آنلاین – خیریه” استفاده کنید. نام *نامنام خانوادگیشماره تماس *لطفا از کیبورد انگلیسی استفاده کنید. ترجیحا شماره تماس شما به یکی از پیامرسان های تلگرام یا واتساپ متصل باشد ایمیلروشهای ارتباطی *TelegramWhatsappEmailتماس تلفنیروزها و ساعات ترجیحی شما برای وزیت *بیمار *خودم هستم.شخص دیگری است.آیا در حال اخذ نوبت برای شخصی غیر از خود هستید؟نوع بیمه *فاقد بیمه (آزاد)تامین اجتماعیسلامت / نیروهای مسلحجنس *مذکرمونثفعلا مایل به گفتن نیستمسن *مشکل اصلی *اصلی ترین مشکلی که به خاطر آن نیاز به وزیت دارید چیست؟ مثلا: سردرد، سرگیجهمشکل شما از چند روز قبل آغاز شده است؟ *شرحی از مشکل *توضیح شما ممکن است شامل این موارد باشد: مواقع بروز مشکل، علائم همراه، به شکل ناگهانی بوده است یا تدریجیچه درمان های خانگی و طبی را برای مشکل حال حاضر خود امتحان کرده اید؟بیمارهای زمینه ای مهم *دیابتفشار خونبیماری قلبی-عروقی نظیر گرفتگی عروق قلبکم کاری تیروئیدکم کاری کلیههیچکدام!در صورت ابتلا به هر کدام لطفا آن را علامت بزنیدسابقه سایر بیماری هاحساسیت های داروییلیست تمام داروهای مصرفیبا ذکر دوز و میزان مصرفسابقه بیمارها در خانوادهاقوام شما از چه بیماری هایی فوت میشوند؟ثبت